はまさき太郎後援会入会申し込み

はまさき太郎後援会「イキイキ会」には、どなたでもご参加頂けます。

後援会入会申し込みの手順は、ページ下の「後援会入会申し込み」フォームに必要事項をもれなくご記入頂き、「送信」ボタンをクリックして送信ください。

後援会 ご入会お申し込み

    お名前 (必須)

    フリガナ (必須)

    メールアドレス(任意)

    生年月日(任意)

    西暦

    郵便番号 (必須)

    都道府県 (必須)

    ご住所 (必須)

    電話番号

    自宅勤務先携帯番号

    ファックス(任意)

    ご職業(任意)

    ご紹介者様名(任意)

    知人・友人会社関係親族その他

    メッセージ本文(任意)